شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی مربوط به وظایف پرستار در بخش اورژانس یکی از بیمارستان های شهرستان سمنان

مقدمه: خطاهای انسانی یکی از مهم ترین مباحثی است که در جهان امروزی اهمیت زیادی داشته و در مشاغل وابسته به گروه پزشکی از جمله پرستاری، به منظور پیدا کردن رهیافت هایی برای شناسایی و کاهش آنها بسیار حائز اهمیت است. تحقیق حاضر بدین منظور و برای اولین بار در ایران با استفاده از روش های استاندارد انجام شد. روش بررسی: این پژوهش از نوع کیفی و به صورت مقطعی و با تکنیک sherpa انجام شد. ابتدا هدف و روش کار برای پرستاران آموزش داده شد و با حضور در محل و مشاهده فعالیت ها و مصاحبه با آنها، وظایف و زیروظایف مربوطه مشخص و آنالیز سلسله مراتبی وظایف hta(hierarchical task analysis) انجام شد. در مرحله بعد، خطاهای هر کدام از وظایف مشخص شده بر اساس چک لیست sherpaشناسایی و ارزیابی ریسک انجام و برگه کار تکمیل و آنالیزهای مربوطه صورت گرفت. یافته ها: در مجموع، تعداد 231 خطا مربوط به65 وظیفه از وظایف پرستار شناسایی شد که 3/59% از این خطاها از نوع عملکردی، 55/25% از نوع بازبینی، 33/4% از نوع بازیابی، 16/2% از نوع ارتباطی و 66/8%از نوع انتخابی بود و همچنین بیشترین درصد خطاها از نوع عملکردی و کمترین درصد خطاها مربوط به نوع ارنباطی بود. نتیجه گیری: با توجه به نتایج و ارزیابی ریسک انجام شده، خطاهای عملکردی (با بیشترین درصد فراوانی) و خطاهای بازبینی (با بیشترین درصد سطح ریسک نامطلوب) باید در اولویت جهت کنترل و کاهش خطاها قرار گیرند. ضمنا با توجه به اینکه روش sherpa می تواند محدوده کاملی از فعالیت ها را پوشش داده و فاکتورهایی مثل ارتباط با بیمار و همراهانش و با بخش های دیگر را که در این بخش مهم هستند و مورد تجزیه و تحلیل قرار دهد، در نتیجه این روش برای بررسی خطاها می تواند مناسب باشد.